急性大脑中动脉闭塞的少年脑梗死超时间窗取栓(3)

［16］ Nogueira RG，Jadhav AP，Haussen DC，et 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct［J］.N Engl J Med， 2018， 378： 11-21.

［17］刘迪龚，陈 洁，赵 宇，等．机械性血管再通治疗超时间窗急性缺血性脑卒中患者11例［J］．介入放射学杂志，2016，25：287-292．

临床资料患者男，14岁，学生。因“失语伴右侧肢体无力12 h”于2017年6月13日收入我院。患者于入院前12 h在学校晨练时突然出现失语，伴右侧肢体乏力，不能跑步。老师和同学发现后急送至当地县医院，查头颅CT和胸部CT未见明显异常，心电图正常，急查血常规 WBC 10.8×109/L，N 0.815，肾功能：尿酸430 μmol/L，电解质正常，血糖：9.99 mmol/L。为进一步诊治转入我院急诊内科。急诊内科查头颅MRI DWI示左侧额叶及颞叶海马区点状异常高信号影，考虑急性脑梗死；准备以急性脑梗死收住神经科时，神经科会诊医师发现患者症状加重，右侧肢体完全瘫痪，遂急查头颅MRA和DWI示左侧颈内动脉末端闭塞，左侧大脑中动脉节段性狭窄（图1），左侧大脑中动脉供血区血流量减少，达峰时间延长（图2）。既往无特殊病史。体格检查：体型肥胖，体重 110 kg，BMI 35.9 kg/m2，心肺听诊无异常。专科情况：神志清楚，NIHSS 20分，混合型失语，双侧瞳孔等大等圆，直径4.0 mm，对光反射正常，右侧鼻唇沟浅，伸舌不合作，颈软，右侧肢体肌张力低，右侧肢体肌力0级，左侧肢体能自主活动，右侧肢体痛觉减退，右侧病理征阳性，左侧病理征阴性。入院诊断：脑梗死、左侧颈内动脉末端闭塞。依据患者临床体征和DWI上病灶大小不匹配，以及DWI和PWI不匹配（DWI上梗死灶小而且散在，但PWI可见左侧半球可见大面积灌注不良区域），取得患者监护人知情同意后在神经镇静+局部麻醉下行血管内机械取栓术。术中见右侧颈内动脉通过前交通动脉供应双侧大脑前动脉，左侧大脑中动脉M1段血栓形成，远端有少许血流通过，左侧大脑中动脉闭塞，一次支架取栓（Solitaire AB 4/20 mm）血管实现成功再通，但等待5 min后血管再次闭塞，再次支架取栓再次成功开通血管，后给予替罗非班推注10 mL，同时静脉泵注替罗非班6 mL/h维持24 h，等待10 min后复查造影示血管仍再通良好（图3），遂结束手术，术后给予控制血压，脑保护，改善循环等综合治疗，术后24 h给予双联抗血小板治疗，患者病情渐好转，同时完善心电图，心脏彩超，TCD微栓子监测，肾动脉及四肢血管彩超，血常规，血生化，同型半胱氨酸，抗心磷脂抗体，红细胞沉降率，ASO，CRP，自身免疫系列等，异常的有ASO 508 U/L，CRP 5.64 mg/L，ESR 27 mm/h，TG 2.86 mmol/L，住院期间复查头颅MRI和MRA示脑梗死灶较首次MRI稍有扩大，左侧大脑中动脉再通良好，但颈内动脉末端局限狭窄（图4①），考虑到患者可能存在血管炎，加用青霉素和小剂量的地塞米松同时嘱其减肥，患者症状逐渐好转，出院时无神经功能缺损。患者在出院后1个半月随访时无神经功能缺损，改良Ranks评分0分，已经正常上学，复查MRA左侧颈内动脉末端狭窄消失（图4②），ASO和ESR均正常。图1 患者6月13日头颅MRI检查结果①示左侧额叶（箭头）；②颞叶海马区（箭头）DWI上表现为异常高信号；③患者6月13日头颅MRA示左侧颈内动脉末端闭塞（箭头）和左侧大脑中动脉节段性狭窄（箭头）图2 PWI所见PWI示左侧大脑中动脉供血区血流量减少，达峰时间延长图3 DSA脑血管造影及支架取栓结果①右侧颈总造影示通过前交通动脉供应双侧大脑前动脉，左侧大脑中动脉M1段闭塞（箭头），远端有少许血流通过；②左侧颈总动脉造影示左侧颈内动脉末端闭塞；③左侧颈内动脉示左侧颈内动脉血管实现再通图4 术前术后头颅MRA检查①患者6月15日头颅MRA检查结果示左侧颈内动脉末端节段性狭窄（箭头）；②7月29日头颅MRA检查结果示左侧颈内动脉末端狭窄消失讨论目前国内外急性脑梗死的治疗指南中关于血管再通的部分，均对患者年龄范围有要求［1-2］。临床研究已经证实对于单纯高龄患者进行取栓，同样能获益［3-5］。基于本例患者虽然仅14岁，但是体格发育与成人无异，同时也没有血管内开通治疗的禁忌证，仅是血管内再通治疗的超适应证的范畴，取得患者监护人的充分知情后是可以采用的。该患者是我们检索到的进行取栓治疗最小的中国患者。18岁以下的儿童或少年脑梗死患者进行机械取栓治疗的国外也只有零星的病例报道［6-9］。西班牙的医师 Sainz 等［8］报道了 1 例年龄仅 12 岁的右侧颈内动脉和右侧大脑中动脉闭塞通过Solitaire AB支架取栓成功地实现了血管再通并取得了良好的功能预后。Bodey等［9］报道了4例 5～15岁青少年急性脑梗死患者，其中3例为基底动脉闭塞，1例为左侧大脑中动脉闭塞，通过支架机械取栓（3例Solitaire，1例为Revive）均取得良好预后，其中50%患者3个月MRS为0分。Satti等［10］一项从 2008年至2015年共纳入29例使用现代机械取栓装置的儿童患者的meta分析中，平均年龄10.3岁，平均NIHSS得分为18.1分，89.6%患者为大脑中动脉和基底动脉闭塞，平均发病到取栓治疗的时间是8.8 h，13.8%患者在机械取栓前接受了rtPA静脉溶栓治疗，58.6%患者使用了支架取栓装置，75.9%患者实现了成功再通，平均MRS小于1分，没有机械取栓相关的严重不良事件。Chung等［11］报道了1例仅4岁的心脏黏液瘤导致脑梗死患者通过支架取栓实现血管再通，并取得良好预后。Savastano等［12］报道了22个月大急性基底动脉闭塞通过支架取栓成功治疗的患者。机械的时间窗概念具有简单、临床可操作性强的特点，但亦可使相当多的患者因此未得到血管再通治疗，从而导致患者预后不良，在影像学指导下延长血管再通治疗的时间窗一直是临床医师的探索目标。Xavier等［13］报道了1例16岁男孩，左侧肢体无力症状逐渐加重，发病3 d血管检查示右侧颈内动脉眼动脉以远闭塞，CT灌注提示右侧大脑中动脉供血区存在大的半暗带，通过放置支架和机械取栓成功实现了血管再通，灌注得到了改善，3个月后MRS 1分，1年后MRS 0分。Kulhari等［14］报道了1例心肌病导致右侧大脑中动脉闭塞的9岁男孩，发病7.5 h后通过 MRI、MRA、PWI发现小梗死核心和大的半暗带右侧大脑中动脉闭塞的患者，通过应用Trevo支架取栓成功实现血管再通并取得良好预后，出院时MRS为1分。Wilkinson等［15］报道了1例17个月大的婴儿，急性椎动脉闭塞，发病50 h后接受取栓，3个月时MRS 0分。Nogueira等［16］研究证明了发病6～24 h前循环大血管闭塞性脑梗死的成人患者，在存在临床与梗死体积不匹配的情况下，取栓治疗优于标准药物治疗。国内临床医师在这方面同样进行了探索，刘迪龚等［17］报道了11例超时间窗并影像学检查有缺血半暗带并接受机械性血管再通治疗的患者，90.9%患者成功实现了血管再通，63.6%患者取得良好预后（90 d MRS在0～2分）。我们报道的这例患者在取栓前进行了DWI，MRA，PWI等检查，存在临床梗死核心体积与临床症状，DWI和PWI不匹配，提示存在值得挽救的半暗带脑组织，血管再通治疗后取得了良好预后也证明了这一点。综上，我们报道了年龄仅14岁，发病超过12 h的大脑中动脉急性闭塞的患者经过支架取栓成功实现了血管再通，并取得临床的良好预后的儿童脑卒中病例，为临床治疗此类患者提供一些借鉴。［参 考 文 献］［1］ 中国卒中学会，中国卒中学会神经介入分会，中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组.急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015［J］．中国卒中杂志，2015，10：590-606．［2］ Powers WJ， Derdeyn CP， Biller J， et al.2015 American Heart Association/American Stroke Association focused update of the 2013 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke regarding endovascular treatment：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association［J］.Stroke， 2015， 46： 3020-3035.［3］ Berkhemer OA， Fransen PS， Beumer D， et al.A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke［J］.N Engl J Med，2015，372：11-20.［4］ Goyal M， Demchuk AM， Menon BK， et assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke［J］.N Engl J Med， 2015， 372： 1019-1030.［5］ Saver JL，Goyal M，Bonafe A，et thrombectomy after intravenous t-PA vs.t-PA alone in stroke［J］.N Engl J Med，2015，372：2285-2295.［6］ Tsivgoulis G， Horton JA， Ness JM， 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文章来源：《中华少年》 网址: http://www.zhsnzzs.cn/qikandaodu/2020/1117/889.html