代谢综合征少年心率减速力对自主神经功能失衡(3)

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代谢综合征(metabolic syndrome,MS)是一组复杂的代谢紊乱症候群，往往表现为合并多种具备共同病理基础的代谢紊乱症状，包括肥胖、高血糖、高血压等[1]，其是导致糖尿病心脑血管疾病的危险因素之一[2]。自主神经功能紊乱与心脑血管疾病发病有关[3]，目前已探明成年MS患者多存在自主神经功能紊乱[4]，但针对少年期MS患者自主神经功能的研究并不多见，有研究[5]认为，少年期的代谢异常已经对心血管及代谢系统造成可见的病理改变，这提示少年MS患者自主神经功能部分指标已出现异常，且随MS病程的延续，异常加剧，最终会促进心脑血管疾病的发生。因此，可能存在某项反映自主神经功能的指标，能够早期预测MS患者青少年期糖、脂代谢异常，并进行风险分层，从而指导临床开展干预。本研究重点探讨心率减速力(deceleration capacity of rate,DC)能否实现上述目标，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料选取2014年1月-2015年5月武汉市妇女儿童医疗保健中心确诊的少年初诊MS患者100例为观察组。纳入标准:参考中华医学会儿科学分会提出的相关标准，初次确诊为少年MS；年龄10～16岁；患者及其家属对本研究知情且签署同意书；随访依从性高，随访至少2年未脱落。排除标准:合并心房颤动、心房扑动、房室阻滞、器质性心脏病及其他重要脏器疾病患者。观察组:男68例，女32例；年龄10～16岁、平均(13.)岁。同期另募集100例健康志愿者为对照组，要求年龄及性别相匹配，且身体健康，无任何疾病。对照组中男65例，女35例；年龄10～16岁、平均(13.)岁。两组性别、年龄差异比较无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性 诊断标准参考中华医学会儿科分会提出的标准[6]，诊断少年MS。对年龄≥10岁少年，存在中心性肥胖(即腰围≥同年龄同性别人群的P90)，同时存在以下4项中的至少2项:①高血糖，即空腹血糖(FBG)≥5.6 mmol/L，或口服葡萄糖耐量实验2 h血糖在7.8 mmol/L～11.1 mmol/L，或确诊为2型糖尿病；②高血压，即收缩压或舒张压≥同年龄同性别人群的P95；③低高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)或高非高密度脂蛋白胆固醇(non-HDL-C)，即HDL-C＜1.03 mmol/L或non-HDL-C≥3.76 mmol/L；④高三酰甘油(TG)，即TG≥1.47 mmol/ 方法1.3.1 研究路径 所有对象在入组后，检测DC、心率变异性(heart rate variability,HRV)相关指标，比较其差异，并分析DC与HRV的相关性，以初步明确DC对自主神经功能紊乱的诊断价值。随后根据郜玲等[7]报道，按DC值对观察组患者分组，DC≥4.5 ms患者为低危组，DC在2.6～4.4 ms间患者为中危组，DC≤2.5 ms患者为高危组。比较3组随访24个月空腹血糖(FBG)、空腹胰岛素(FINS)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、血清尿酸(UA)、血钙水平。本研究所纳入患儿均有效随访至少24个月，随访方案:每个月电话随访1次，每半年回院接受各项实验室检查1次 DC及HRV测定 采用DMS公司生产的十二导同步动态心电图分析系统，记录心电图信号后，经计算机DC分析软件及HRV时域分析系统自动计算出DC值及HRV相关指标。其中DC≤4.5 ms被认为异常。HRV指标包括所有正常RR间期标准差(SDNN)、连续5 min正常RR间期均值的标准差(SDANN)、相邻正常RR间期差值均方根(RMSSD)、相邻RR间期差异≥50 ms的百分数(PNN50) 检测仪器 采用美国Bacman CX9全自动生化分析仪检测FBG、TG、HDL-C、TC、UA、血钙，FINS采用FJ-2008G型r免疫计数仪按放射免疫法检测 统计学方法数据分析采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两组比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析及LSD-t检验，相关性分析采用Pearson线性相关分析，P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 两组DC及HRV比较观察组DC、SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，观察组均低于对照组。见表 DC与HRV指标相关性分析以所有对象为样本量，经Pearson相关分析，结果显示DC与SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50均呈正相关(r=0.865、0.796、0.868和0.935，均P=0.000)。见附?观察组亚组情况比较根据DC值将观察组细分为3个亚组。高危组18例，其中男性13例，女性5例；平均(13.)岁。中危组27例，其中男性19例，女性8例；平均(13.)岁。低危组55例，男性36例，女性19例；平均(13.)岁。3组性别、年龄比较，差异无统计学意义(χ2=0.381，P=0.158)。表1 两组DC及HRV比较 (n=100，ms，±s)组别DCSDNNSDANNRMSSDPNN50观察组4.对照组6.值值附图 DC与HRV指标相关性分析2.4 观察组中3亚组患者随访前后各检测指标变化情况随访前3亚组外周血相关检测指标比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；随访24个月，3亚组整体比较，FBG、FINS、TG、TC、UA差异有统计学意义(F=18.631、27.511、22.346、49.536和18.030，均P=0.000)，两两比较采用LSD-t检验，高危组上述指标与中危组及低危组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，中危组FINS、TG、TC与低危组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。高危组及中危组随访后FBG、FINS、TG、TC、UA与随访前比较，差异有统计学意义(t高危组=2.330、4.924、3.343、2.096和3.465，P=0.026、0.000、0.002、0.044和0.002；t中危组=3.013、3.322、4.048、2.103和2.023，P=0.004、0.002、0.000、0.040和0.048)，随访后均升高。见表2。表2 观察组中3亚组患者随访前后各检测指标变化情况 (±s)注:1)与随访前比较，P＜0.05；2)与高危组比较，P＜0.05；3)与中危组比较，P＜0.05(mu/L)TG/(mmol/L)HDL-C/(mmol/L)血钙/(mmol/L)高危组(n=18)随访前4.随访后5.)2.)1.)1.)308.)2.中危组(n=27)随访前4.随访后4.)2)2.)2)1.)2)1.)2)251.)2)2.低危组(n=55)随访前4.随访后4.)2.)3)0.)3)1.)3)232.)2.组别FBG/(mmol/L)FINS/TC/(mmol/L)UA/(μmol/L)3 讨论随着社会生活水平的改善、居民饮食结构的变化，少年MS患病率逐年升高[8]，叶佩玉等[9]采用Meta分析，汇总19篇文献，结果显示我国少年MS患病率约为1.8%～2.6%，且指出不同诊断标准的检出率差异较大，中华医学会儿科学分会提出的相关标准可能更适合国内少年。基于此，本研究采用该标准，纳入少年患者100例，有一定指导价值。针对中老年MS患者的研究显示，患者多合并不同程度的自主神经功能紊乱，这可能与MS一些组分，如高胰岛素血症、高血压、中心性肥胖均与交感神经活性增强密切相关[10-12]。舒颖等[13]观察到老年MS患者HRV时域指标均降低，且尤其伴有糖尿病患者，其HRV时域指标下降更严重；朱晓东等[14]针对中老年男性冠心病患者的研究显示合并代谢综合征患者中心静脉压、肺毛细血管契压、射血分数等指标明显上升，提示其自主神经功能紊乱更严重。另有研究[15]指出，2型糖尿病合并自主神经功能紊乱患者，更容易出现不良心血管事件，提示MS患者合并自主神经功能紊乱后，同样会增加其心血管疾病的发病率及死亡率，这说明早期检测自主神经功能紊乱对预测患者病情发展、进行危险分层有一定作用。但上述研究仍具备一定的局限性。首先，该研究多集中于成年患者，而目前报道显示冠心病、高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等均起源于少年时期[16]，儿童期的代谢异常已经对心血管及代谢系统造成了可见的病理改变，故对MS患者的危险分层可能有必要提前至少年期。其次，既往研究自主神经功能的方法主要为HRV检测，但该方案主要检测自主神经对升压或减压反射的间接调节作用，难以直接反映自主神经的功能，且无法将交感与迷走神经的作用严格分开，同时检测常受多种条件限制[17]，因此该检测方案临床应用相对局限。本研究纳入对象均为少年患者，且对其开展至少2年的随访，有助于分析早期检测自主神经功能相关指标对预测MS发展过程中患者糖、脂代谢及血钙等指标变化的价值。同时，本研究引入DC，该指标有助于弥补HRV检测的不足。DC检测技术能够定量评估受试者迷走神经张力的高低，周建华等[18-19]报道显示DC＞4.5 ms时高血压合并冠心病患者猝死风险较低，且该研究显示DC值与HRV检测指标，包括SDNN、RMSSD、PNN50正相关。这与本研究结果相符，本研究还进一步指出DC值与SDANN也呈正相关，这说明DC值可作为协同诊断自主神经功能紊乱的重要标准。进一步根据DC值将患者划分为高危、中危及低危组，随访24个月后，高危组FBG、FINS、TG、TC、UA高于其他各组，说明对高危患者，其糖、脂代谢异常程度及心血管病风险更高，提示本研究所选择的DC值划分标准有助于在MS早期对患者进行危险分层，以更具针对性地指导临床治疗。这是因为DC值过低，直接反映患者迷走神经张力过低，对心率调节的减速力下降，因此对心脏保护作用显著下降，随MS的发展，心功能可能持续下降，导致心血管不良事件发生，与王宏宇等[20]综述性研究结论一致。本研究虽能证实DC对少年MS患者早期风险分层有一定作用，但由于纳入患者数量有限、随访时间较短，结果可能存在偏倚，且随访期间未发现症状性的心血管病事件，因此DC对患者心血管病的预测效果仍待进一步观察。但本研究仍具备一定的指导价值，依据本研究结论，建议将DC≤2.5 ms患儿纳为重点观察对象，在后续研究中强化观察与治疗。参 考 文 献:[1]LIU L,MIURA K,FUJIYOSHI A,et of metabolic syndrome on the risk of cardiovascular disease mortality in the United States and in Japan[J].Am J Cardiol,2014,113(1):84-89.[2]张明峰,郭惠芳,高丽霞,等.高尿酸血症对代谢综合征和心血管病的影响与防治[J].临床荟萃,2016,31(5):496-500.[3]罗苑苑,林新峰.重组人脑利钠肽对急性失代偿性心力衰竭患者心率变异性的影响[J].实用医学杂志,2013,29(2):291-293.[4]赵静,舒颖.老年代谢综合征患者心率变异时域指标和频域指标的观察及临床意义[J].临床和实验医学杂志,2015,14(24):2027-2029.[5]刘戈力,姜丽红.肥胖儿童早期心血管损害的评估和干预[J].中华实用儿科临床杂志,2014,29(8):578-580.[6]中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组,中华医学会儿科学分会心血管学组,中华医学会儿科学分会儿童保健学组,等.中国儿童青少年代谢综合征定义和防治建议[J].中华儿科杂志,2012,50(6):420-422.[7]郜玲,陈韵岱,石亚君,等.心率减速力与GRACE评分对急性心肌梗死患者心脏不良事件的预测价值[J].中华心血管病杂志,2016,44(7):583-587.[8]TITMUSS A T,SRINIVASAN syndrome in children and adolescents:old concepts in a young population[J].J Paediatr Child Health,2016,52(10):928-934.[9]叶佩玉,闫银坤,丁文清,等.中国儿童青少年代谢综合征患病率Meta分析[J].中华流行病学杂志,2015,36(8):884-888.[10]BOYRAZ M,CEKMEZ F,KARAO?LU A,et of adipokines (adiponectin,resistin and RBP4) with metabolic syndrome components in pubertal obese children[J].Biomark 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文章来源：《中华少年》 网址: http://www.zhsnzzs.cn/qikandaodu/2020/1116/883.html